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健康保健

7億人感染幽門螺桿菌,為什么好好吃藥卻有時(shí)殺不死它?醫(yī)生每天都在“破案”

來(lái)源:39健康網(wǎng)作者:39健康網(wǎng)時(shí)間:2025-05-06
幽門螺桿菌


幽門螺桿菌檢測(cè)越發(fā)受到重視,被職場(chǎng)打工人放進(jìn)了每年必檢項(xiàng)目的清單里。

33歲的燕子突然接到體檢機(jī)構(gòu)的電話,工作人員告知:她的13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果超標(biāo),有幽門螺桿菌感染,建議去醫(yī)院治療。這一番對(duì)話,被不知何時(shí)站在她身后的婆婆聽(tīng)到了。

作為常見(jiàn)的消化道致病細(xì)菌,幽門螺桿菌(英文簡(jiǎn)稱Hp)的危害一直被醫(yī)學(xué)界關(guān)注。它可寄生在胃黏膜組織中,長(zhǎng)期感染后會(huì)引起慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病。更為嚴(yán)重的是,幽門螺桿菌已被世界衛(wèi)生組織列為1類致癌物,80%的胃癌的發(fā)生都與它有關(guān)。

燕子的婆婆,退休前是某單位的衛(wèi)生保健員,有潔癖的她非常擔(dān)心兒媳婦會(huì)把幽門螺桿菌傳染給兒子。“你剛才喝水有沒(méi)有碰我兒子的杯子?”、“刷牙是不是共用漱口盅?”、“吃飯也得專碗專筷”,婆婆一天到晚緊張兮兮盯著燕子的一舉一動(dòng)。

這種過(guò)度干涉讓燕子直呼“受不了”,她下定決心要清除體內(nèi)的幽門螺桿菌。

7億人感染!殺滅幽門螺桿菌“易也難”

數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)人群的幽門螺桿菌高染率高達(dá)50-60%, 意味著至少7億人被感染,且以家庭聚集感染為特點(diǎn)。殺菌治療在臨床廣泛展開(kāi),但是我國(guó)幽門螺桿菌呈現(xiàn)“三高一低”的特點(diǎn),即高感染率、高致病力、高耐藥率和低根除率,抗生素耐藥是醫(yī)生們尤其頭痛的問(wèn)題。

病人明明遵醫(yī)囑好好吃藥了,為什么幽門螺桿菌殺不死?也不少人根除后再次感染,檢查結(jié)果在“陰陽(yáng)”之間打轉(zhuǎn)。

◎ 從佛山過(guò)來(lái)的胃炎患者,幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā),賈林提醒她帶上先生一起做根除治療。/ 圖:作者攝

廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,是廣東唯一的幽門螺桿菌規(guī)范化診治門診全國(guó)示范中心,每天接診到來(lái)自各地的病人。

該中心主任醫(yī)師賈林教授表示,根據(jù)國(guó)際指南,除非是年齡太大,或伴發(fā)嚴(yán)重疾病和臟器衰竭等抗衡因素,否則所有幽門螺桿菌感染者應(yīng)該接受根除治療,以減少胃炎、消化性潰瘍及降低胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。

賈林稱,“幽門螺桿菌很狡猾,一開(kāi)始比較容易根除,兩聯(lián)療法就可以,但后來(lái)不斷‘做加法’,聯(lián)用2個(gè)藥、3個(gè)藥甚至4個(gè)藥都根除不了,就是因?yàn)榧?xì)菌對(duì)抗生素耐藥了。”

這些年,賈林見(jiàn)到過(guò)太多的難治性幽門螺桿菌感染者,很多都經(jīng)歷了多次殺菌失敗。病人眉頭緊皺,焦慮不安,把“除菌”的最后希望寄托于眼前這位嶺南名醫(yī)。

每當(dāng)這個(gè)時(shí)候,賈林需要像警察破案一樣,剖析原治療方案,火眼金睛透過(guò)驗(yàn)單數(shù)據(jù)、用藥記錄、復(fù)查記錄尋找失敗的根源,然后修正治療方案,對(duì)癥下藥補(bǔ)救“除菌”。

他強(qiáng)調(diào),“根除幽門螺桿菌,醫(yī)生不能盲目經(jīng)驗(yàn)治療,所有患者千篇一律使用一方一藥,而難治性患者應(yīng)該做個(gè)性化精準(zhǔn)治療,提取細(xì)菌做培養(yǎng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn),根據(jù)藥敏數(shù)據(jù)為患者匹配適合的藥物。”

那些根除失敗的感染者,在他手里成功“除菌”                   

這天上午,賈林如往常一樣在門診忙碌著,病人絡(luò)繹不絕。在候診區(qū),90后媽媽張梓琳不時(shí)起身向7號(hào)診室張望,生怕過(guò)號(hào)了。

◎賈林在出診中。/ 圖:作者攝

她是在公司體檢后發(fā)現(xiàn)感染了細(xì)菌,“我平時(shí)都是自己做飯,很少下館子,也沒(méi)有胃痛、反酸,以為自己很健康,沒(méi)想到感染了幽門螺桿菌。”她不知道,早期感染幽門螺桿菌,其實(shí)大多數(shù)人都沒(méi)有明顯癥狀。

讓張梓琳更意外的是,接受了兩次殺菌治療都失敗了,她擔(dān)心隨著病情惡化會(huì)導(dǎo)致胃癌,從網(wǎng)上了解到廣州市第一人民醫(yī)院賈林醫(yī)生開(kāi)展幽門螺桿菌的精準(zhǔn)根除治療,趕緊搶號(hào)過(guò)來(lái)看診。

其病歷記錄顯示:第一次外院治療是 2020年9月1日開(kāi)始,使用四聯(lián)療法(奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮、鉍劑),服藥兩周后13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。第二次治療是在2022年7月,改用三聯(lián)療法(奧美拉唑、阿莫西林、鉍劑)仍未成功。今年6月復(fù)查呼氣試驗(yàn)結(jié)果高達(dá)19.8(正常值范圍為0-4)。

賈林接診后,給她做了胃鏡檢查,證實(shí)有幽門螺桿菌感染和胃炎。同時(shí)進(jìn)行Hp藥敏培養(yǎng),提示她胃里的細(xì)菌對(duì)甲硝唑和左氧氟沙星都耐藥。

◎體檢呼氣試驗(yàn)查出幽門螺桿菌感染,有必要進(jìn)一步做胃鏡檢查。/ 圖:蔡琦麟攝

“她沒(méi)有用這兩個(gè)抗生素,按理能成功,但為什么不行?”賈林沉思了一會(huì),很快把目標(biāo)鎖定在抑酸藥身上,“可能患者的肝酶CYP2C19(一種人體重要的藥物代謝酶)基因多態(tài)性為快代謝型,而奧美拉唑是第一代抑酸藥會(huì)很快被它代謝掉,影響抑酸作用的發(fā)揮和降低抗生素的殺菌作用。”于是,他果斷把奧美拉唑替換成新型抑酸藥。

果不其然,張梓琳連續(xù)兩周服藥,停藥4周后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)為3.67,困擾她多年的幽門螺桿菌終于遠(yuǎn)離了。

賈林總結(jié)說(shuō),病人前兩次除菌失敗是因?yàn)橹委煵灰?guī)范:1、兩次采用奧美拉唑根除,是第一代抑酸藥。2、補(bǔ)救療法沒(méi)有采用Hp藥敏-精準(zhǔn)根除,反而降為三聯(lián)。3、抑酸藥的選擇沒(méi)有考慮患者肝酶CYP2C19基因多態(tài)性和采用新一代抑酸藥PPIs(質(zhì)子泵抑制劑)和P-CAB(鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑)。

與張梓琳沒(méi)有癥狀不同,63歲譚阿姨經(jīng)常上腹不舒服,腹脹、反酸、噯氣、口臭統(tǒng)統(tǒng)都有,胃鏡查出慢性糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染,兩年前曾做過(guò)結(jié)腸癌手術(shù)。讓醫(yī)生意外的是,老人的Hp培養(yǎng)顯示敏感菌,也就是對(duì)現(xiàn)有的抗生素都敏感。

“老太太的依從性很好,按時(shí)吃藥和復(fù)查,使用潘妥洛克+左氧氟沙星+克拉霉素+鉍劑四聯(lián)療法居然失敗了。”這是從其他醫(yī)生手里轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的病人,賈林細(xì)看譚阿姨的病歷和檢查結(jié)果,逐一分析很快找到了原因。

“當(dāng)?shù)谝淮胃『螅诙巫鳛檠a(bǔ)救治療不能太早,要求間隔6個(gè)月,而且補(bǔ)救應(yīng)避免使用同樣的抗生素,這是基本原則。”賈林表示,針對(duì)譚阿姨的情況,應(yīng)該還是肝酶基因多態(tài)性為快代謝型問(wèn)題,制定出個(gè)性化補(bǔ)救治療方案,如期除菌成功。

◎幽門螺桿菌分離培養(yǎng)-藥敏檢測(cè)室,助力Hp精準(zhǔn)根除治療。/ 圖:醫(yī)生提供


“醫(yī)生一定要注意,幽門螺桿菌并非做藥敏培養(yǎng),就一定能根除成功。” 賈林指出,除了細(xì)菌抗生素耐藥外,療效還受到多種因素的影響,比如患者的肝酶,醫(yī)生選擇的藥物。

目前而言,病人的肝酶因素是很多消化內(nèi)科醫(yī)生容易忽視的問(wèn)題,往往只關(guān)注到細(xì)菌,導(dǎo)致根除失敗。

早在2005年,廣州市一醫(yī)院一項(xiàng)發(fā)表在中華消化雜志的研究顯示,中國(guó)人肝酶CYP2C19基因型分布,33.123%屬于快代謝型EM,13.75%是慢代謝PM,59.38%是中間代謝IM。因此對(duì)于肝酶強(qiáng)的CYP2C19基因快代謝型病人不宜使用第一代抑酸藥,必須新型PPIs或P-CAB才行。

幽門螺桿菌根除,避免用阿莫西林維酸鉀

一連看了好幾個(gè)病人,賈林發(fā)現(xiàn)根除失敗都是抗生素出了問(wèn)題,不約而同使用了阿莫西林克拉維酸鉀片。他不由地皺起眉頭,搖頭說(shuō),“不對(duì),不對(duì),不能這么用!”

阿莫西林克拉維酸鉀片是一個(gè)新藥,零售價(jià)為十幾二十塊錢,比同樣規(guī)格的阿莫西林要貴。根據(jù)克拉維酸藥理機(jī)制,細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是β-內(nèi)酰胺酶抗生素耐藥的主要機(jī)制,克拉維酸是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

而幽門螺桿菌對(duì)阿莫西林耐藥,是由于與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)變異或孔蛋白改變引起膜通透性降低有關(guān)。與β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生無(wú)關(guān),這是因?yàn)橛拈T螺桿菌耐藥株中并不能檢出β-內(nèi)酰胺酶活性。

“加用克拉維酸鉀并不能增強(qiáng)阿莫西林殺菌效果和提高根除療效,反而會(huì)使治療方案更加復(fù)雜,增加胃腸道反應(yīng)、肝損傷、Stevens-Johnson綜合征等不良反應(yīng),還增加了費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”賈林表示,幽門螺桿菌根除應(yīng)避免選用與克拉維酸的復(fù)合制劑,這應(yīng)該引起所有醫(yī)生和患者的重視。

作為一種致病細(xì)菌, 幽門螺桿菌的治療需要用到抗生素,然而我國(guó)長(zhǎng)期存在抗生素濫用嚴(yán)重,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問(wèn)題突出。賈林意識(shí)到開(kāi)展幽門螺桿菌抗生素耐藥的檢測(cè)的必要性。


◎ 左:HP分離培養(yǎng),右:HP抗生素藥敏分析。/ 圖:醫(yī)生提供


全國(guó)各個(gè)地區(qū)的耐藥情況不同,為了讓病人得到有效的治療,他帶著團(tuán)隊(duì)腳踏實(shí)地把廣州地區(qū)摸查清楚,研究統(tǒng)計(jì)了2005例幽門螺桿菌感染病例的抗生素的耐藥情況。

截至2024年8月8日,監(jiān)測(cè)顯示:廣州甲硝唑耐藥率高達(dá)95.32%,左氧氟沙星耐藥率32.01%,克拉霉素耐藥率23.71%,利福平耐藥率5.06%,慶大霉素耐藥率0.94%,呋喃唑酮耐藥率0.61%,阿莫西林耐藥率0.28%,四環(huán)素耐藥率0.06%。

“這就提醒我們醫(yī)生不能再給病人使用甲硝唑了!”他強(qiáng)調(diào)。

對(duì)于走進(jìn)診室的每個(gè)幽門螺桿菌患者,賈林都會(huì)準(zhǔn)備一張打印好的“Hp根除治療須知”,與患者面對(duì)面詳細(xì)講解治療方案,叮囑注意事項(xiàng)和復(fù)查時(shí)機(jī),然后讓病人帶回家。

◎ 幽門螺桿菌根除治療須知。/ 圖:作者攝

看診完畢,他還會(huì)將Hp陽(yáng)性病人拉進(jìn)“無(wú)幽群”進(jìn)行隨訪。

“我發(fā)現(xiàn)廣州病人有一個(gè)很不好的習(xí)慣,遇到感冒或來(lái)月經(jīng)的時(shí)候就不吃藥了,殊不知會(huì)影響Hp根除療效。”賈林說(shuō),“無(wú)幽群”讓幽門螺桿菌診療和患者答疑形成閉環(huán),方便醫(yī)患聯(lián)系,可以很好地提高患者用藥的依從性,提高根除率。

◎ 建立“無(wú)幽群”為病人進(jìn)行答疑隨訪。/ 圖:作者攝

文章開(kāi)頭提到的燕子,她來(lái)到賈林門診要求做幽門螺桿根除治療,但其實(shí)她的13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果僅為 5.7,剛好是臨界值(4-6)的范圍,另外血清學(xué)抗體檢測(cè)陽(yáng)性。

“但抗體陽(yáng)性并不能說(shuō)明問(wèn)題,”賈林謹(jǐn)慎表示,燕子需要做Hp培養(yǎng)試驗(yàn),這是幽門螺桿菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn),如果呼氣檢測(cè)儀器未按要求每個(gè)月及時(shí)校正,也會(huì)影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性。最終她的快速尿素酶試驗(yàn)陰性和Hp培養(yǎng)也無(wú)菌,所以目前不需要吃藥。

不久前,賈林遇到一位病人曾在同一家醫(yī)院根除失敗5次、呼氣試驗(yàn)總共做了13次。“醫(yī)生,我的幽門螺桿菌總殺不死,是不是變成超級(jí)細(xì)菌了,沒(méi)得治了?”病人愁眉苦臉地問(wèn)到。

“不要著急,我看看先,”賈林仔細(xì)梳理病人三年半所有的處方和驗(yàn)單記錄,發(fā)現(xiàn)診斷治療存在許多問(wèn)題,除抗生素抑酸藥選擇不當(dāng)、根除療法不規(guī)范、補(bǔ)救時(shí)機(jī)不對(duì),還涉及Hp根除指征、臨界值根除問(wèn)題、呼氣檢測(cè)儀器未及時(shí)校正、Hp藥敏和其他Hp檢測(cè)試劑等質(zhì)控問(wèn)題。

“13次呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性中有2次處于臨界值,后來(lái)又飆升到31.7,以為復(fù)燃了。”賈林說(shuō),最后在廣州市一醫(yī)院行胃鏡提示病人確實(shí)有慢性胃炎,但快速尿素酶Hp陰性,Hp培養(yǎng)也是陰性,說(shuō)明病人根本沒(méi)有細(xì)菌。后來(lái)的13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果1.4,再次驗(yàn)證賈林的判斷。

“你已經(jīng)沒(méi)有幽門螺桿菌了,放一百個(gè)心吧。”賈林的話斬釘截鐵,病人心頭的大石終于可以放下,笑著走出診室。

望著病人的背影,賈林感到肩上責(zé)任沉甸甸的。幽門螺桿菌的根除率之所以下降,既有病人的原因,也有醫(yī)生原因,還有細(xì)菌的原因。


據(jù)悉,由他主導(dǎo)的“幽門螺桿菌分離培養(yǎng)及精準(zhǔn)根除新技術(shù)”獲2024年度廣東省衛(wèi)生健康適宜推廣技術(shù),目前正在廣州各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展 Hp診治“質(zhì)控+培訓(xùn)”新模式。

“我們已經(jīng)進(jìn)入了幽門螺旋桿菌耐藥檢測(cè)及精準(zhǔn)根除的新時(shí)代。”賈林強(qiáng)調(diào),根除療效和Hp抗生素敏感性與患者肝酶CYP2C19基因多態(tài)性類型、依從性、生活習(xí)慣以及衛(wèi)生環(huán)境等有關(guān),建議消化科醫(yī)生針對(duì)難治性Hp感染患者在胃鏡檢查開(kāi)單時(shí)就要充分考慮,在胃鏡檢查中及時(shí)提取細(xì)菌標(biāo)本進(jìn)行Hp培養(yǎng)+藥敏,并開(kāi)展基于藥敏(藥物敏感度測(cè)定)的幽門螺桿菌個(gè)性化精準(zhǔn)根除療法。

“希望建立起區(qū)域藥敏檢測(cè)中心,開(kāi)展院區(qū)之間和醫(yī)聯(lián)體之間臨床/研究,讓更多病人得到精準(zhǔn)根除治療。”這成為賈林退休前的最大心愿。


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