國衛辦醫政函〔2025〕228號
各省、自治區、直轄市衛生健康委、中醫藥局、疾控局，新疆生產建設兵團衛生健康委、疾控局：
為進一步加強醫療質量與醫療安全管理，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局聯合制定了《醫療機構醫療質量安全專項整治行動方案》。現印發給你們，請抓好貫徹落實。
國家衛生健康委辦公廳??國家中醫藥局綜合司
國家疾控局綜合司
2025年6月16日
（信息公開形式：主動公開）
醫療機構醫療質量安全專項整治行動方案
為深入貫徹落實《基本醫療衛生與健康促進法》《醫師法》《中醫藥法》《醫療機構管理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》和《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》等法律法規規定，強化醫療質量管理，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局決定在全國開展為期1年的醫療質量安全專項整治行動，特制定本方案。
一、總體要求
深入開展專項整治行動，壓實醫療機構主體責任，堵塞風險漏洞，完善醫療機構內部質量安全管理體系和自我管理機制，有效提升醫療質量管理水平，加大監管工作力度，強化醫療質量安全隱患排查和問題整改，在全行業進一步樹立質量安全意識，切實保障患者安全，有力改善人民群眾就醫體驗。
二、整治范圍
全國二級以上醫療機構（含醫院、專業公共衛生機構，以下簡稱醫療機構）。
三、整治內容
（一）醫療質量管理組織體系不健全問題。重點整治醫療機構主要負責人未落實醫療質量管理第一責任人職責，未成立由其擔任主任的醫療質量管理委員會；未指定或者成立專門部門具體負責日常醫療質量管理的問題；各業務科室質量管理制度不健全，未指定專人負責科室日常醫療質量管理等醫療機構院、科兩級醫療質量安全管理組織體系不健全的問題。
（二）醫療質量安全管理制度不完善問題。重點整治醫療機構未嚴格按照法律法規及有關規定要求，建立健全本機構質量安全管理制度，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度的問題；重點整治未落實《手術質量安全提升行動方案》等有關要求，建立健全手術分級管理目錄制定、醫務人員授權、患者術后管理、醫療機構內部督查等有關制度的問題。
（三）醫療質量安全工作機制落實不到位問題。重點整治醫療機構未形成醫療質量安全工作管理閉環，未建立并落實定期督導、考核、通報、反饋機制，主要負責人未按照要求定期召開會議研究部署醫療質量安全工作等問題；未落實“以質為先”的績效管理理念，未建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制，未將醫療質量指標情況作為科室綜合目標考核和績效分配依據等問題。
（四）醫療安全風險防范和應急處置機制不健全問題。重點整治醫療機構患者安全意識不強、醫療安全風險識別防范和應對能力不足，未堅持“預防為主、關口前移”理念，醫療質量（安全）不良事件報告機制不健全、落實不到位，未督促引導醫務人員主動報告不良事件，未及時對不良事件進行分析、開展系統性改進工作、建立健全應急處置預案等問題。
（五）科室質量安全管理制度落實不到位問題。重點整治科室及醫務人員首診負責制度落實不到位，推諉拒診患者、延誤急危患者搶救的問題；三級查房制度落實不到位，未按規定時間、頻次查房，未對四級手術患者和疑難危重患者進行重點查房的問題；術前評估、麻醉評估、術前討論、手術安全核查和圍手術期管理等制度落實不到位，值班和交接班制度落實不到位，安排值班力量不足、值班人員擅離職守，影響患者安全的問題。
（六）醫療文書書寫、管理不規范問題。重點整治醫療機構病歷質量控制制度不健全，日常管理不到位，病歷書寫不及時、不完整、不規范的問題，電子病歷復制粘貼導致記錄錯誤的問題，偽造篡改病歷問題，以及未經親自診查開具醫學證明文件等醫療文書問題。
（七）醫院感染管理不到位問題。重點整治未落實醫療機構院感管理制度規范，違反無菌操作技術規范和隔離技術規范，違規重復使用一次性醫療器械，發生醫院感染暴發事件未按規定報告等問題。
（八）泄露患者隱私問題。重點整治醫療機構對患者隱私保護重視程度不夠、管理制度不健全，日常教育監督和管理不到位的問題；醫務人員法律意識淡漠，違規留存、拍攝、復制、傳播患者影像資料、病歷信息的問題；診室、病房、更衣室、手術室、檢查室等重點場所隱私保護機制不健全，巡視檢查不到位，泄露患者隱私的問題。
（九）電子病歷系統管理不到位問題。重點整治醫療機構電子病歷系統管理制度不健全，信息查閱權限授予管理機制不完善，導致無關人員隨意查閱患者病歷信息的問題；醫務人員對電子病歷系統登錄秘鑰、口令管理不到位，隨意授權他人使用，影響醫療質量安全和患者隱私安全的問題。
（十）醫德醫風建設管理不到位問題。重點整治醫療機構醫德醫風建設管理和培訓教育不到位，對醫務人員醫德醫風方面苗頭性、傾向性問題失察失管，對線索舉報、群眾反映問題處置不力的問題。
四、工作安排
（一）啟動階段（2025年6月）。國家衛生健康委會同國家中醫藥局、國家疾控局印發工作方案，對專項整治行動進行動員部署。各省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團結合實際，做好轄區內專項整治行動的動員部署。
（二）自查自糾階段（2025年7月—9月）。醫療機構對照整治內容，組織全面開展自查自糾，對自查發現的問題進行研究梳理，建立問題臺賬，分析問題成因，提出改進措施，明確責任部門，抓好問題整改。
（三）集中整治階段（2025年10月—2026年3月）。各級衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門、疾控管理部門，下同）加強對轄區內醫療機構的監督檢查，及時掌握轄區內有關醫療機構自查自糾問題臺賬和整改情況，對自查自糾不徹底、問題整改不到位等情況進行重點督促指導，對共性問題加強研究，提出系統性解決方案。國家衛生健康委會同國家中醫藥局、國家疾控局加強調研督導和工作調度，及時掌握工作進展，進行針對性指導。
（四）總結評估階段（2026年4月—5月）。各地衛生健康行政部門認真總結本轄區專項整治行動工作情況，推進制度建設，強化常態化監管。在各地總結的基礎上，國家衛生健康委會同國家中醫藥局、國家疾控局進行全面總結評估，對整治工作中發現的典型案例進行曝光，并在全國范圍內通報，形成高壓震懾態勢。
五、工作要求
（一）加強謀劃部署。各地衛生健康行政部門和有關醫療機構要深刻認識醫療質量安全管理工作的重要意義，進一步提高政治站位，以對衛生健康事業和人民健康高度負責任的態度，抓好本次專項整治行動落實。要細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，落實落細各項工作，確保專項行動有序開展。
（二）加強監督指導。有關醫療機構要主動查擺問題，多渠道收集線索，及時調查處置，對于違反有關規定，影響醫療質量安全的責任科室和個人，依規依紀依法嚴肅處理。各地衛生健康行政部門要加大監督指導工作力度，及時掌握轄區內醫療機構專項整治行動落實情況。對整治工作流于形式、敷衍了事、落實不力的醫療機構，要嚴肅追究醫療機構主要負責人領導責任。
（三）加強教育引導。各地衛生健康行政部門和有關醫療機構要加強對專項整治行動方案的宣貫培訓，教育引導廣大醫務人員進一步提高認識，強化質量安全意識，在全系統形成對專項整治行動的正確認識，營造良好工作氛圍。要注重加強正面引導，強化職業精神教育，不斷提升醫務人員榮譽感、責任感、使命感。
