本文首發于39深呼吸公眾號（shenhuxi39）

補充葉酸能不能降低心腦血管的發病幾率？

近期，一封實名舉報信在網上流傳，舉報者是國內心血管頂級權威，中華醫學會心血管病分會前任主任委員胡大一，他舉報的霍勇，也是我國著名的心血管專家，下任主任委員。兩者就此觀點持不同意見一時間引爆了輿論。

胡大一認為，霍勇一直提議“在高血壓患者中補充葉酸，來降低腦卒中的發病風險”，其實并沒有得到醫學界的支持，在此背景下還在我國大力推廣，屬于醫商勾結牟取暴利，必須嚴懲。

這一次，我國兩大頂級醫學專家如此不留情面開撕，實屬罕見。                   

有些網友說這是頂級大佬們的博弈，和咱們普通老百姓沒什么太大關聯。但其實關系很大，或者更準確來說，和我國2億多的高血壓患者用藥息息相關。

在胡大一教授舉報霍勇教授的材料當中的第三條，談到了氨葉片。

胡大一教授說在氨葉片（氨氯地平-葉酸片）的終評過程中，身為評審組組長的他認為該藥并沒用充分的證據證明療效，因此兩次給予了否定的意見，但是這個藥還是過審了，并最終進入了醫保。

無論是氨葉片還是依葉片，“X葉片 ”究竟有沒有效？對心腦血管疾病能起到什么作用？39深呼吸帶大家先了解一下。

◎ 圖：央視財經

氨葉片還是依葉片，其實是復合藥，氨葉片是氨氯地平加上葉酸，依葉片是依那普利加上葉酸，氨氯地平是CCB藥物（鈣離子通道阻滯劑），依那普利是ACEI藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑）兩者其實都是經典的降壓藥，在此基礎上加上了葉酸。問題核心是，有沒有必要？

大家熟知葉酸是一種維生素（維生素B9），或者蝶酰谷氨酸，屬于抗貧血因子，被用于預防和治療低葉酸血癥（即葉酸缺乏）及其并發癥。

生活中最常見的是用在了孕婦的營養補充劑中，作為備孕婦女及孕婦的營養補充劑，葉酸可顯著降低新生兒罹患神經管缺陷（NTDs）的可能性。

目前臨床共識，圍受孕期葉酸缺乏可顯著增加NTDs的風險，建議女性在備孕期（一般指懷孕前3個月）和孕期的前12周每日補充葉酸。

葉酸為何要用在高血壓患者身上呢？

這就不得不提另外一個名詞，同型半胱氨酸（英文縮寫Hcy），是一種含硫氨基酸，是人們進食動物蛋白質后在體內消化、吸收產生的一種中間產物。

過高濃度的Hcy是有害的。有研究表明，Hcy含量越高，出現動脈硬化和血栓的風險性就越大，心腦血管疾病發病率也越高。

霍勇教授曾接受媒體采訪時表示，同型半胱氨酸在中國普遍偏高是由于葉酸缺乏引起，給高血壓患者補充一定量的葉酸，可以有效減少我國腦卒中（俗稱：腦中風）的發生幾率。

◎ 腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的“四高”特點。

必須承認的是，葉酸的確參與到了Hcy的代謝過程中，葉酸缺乏的確會導致Hcy的升高，但是靠補充葉酸能否降低心腦血管的發病率，目前還存在爭議。

爭議點：葉酸是否有效？高同型半胱氨酸血癥的標準？       

搜索葉酸與中風相關的論文，不難發現，近年來，提示葉酸可降低中風風險的研究有不少來自于中國。其中，最出名的是2015年霍勇團隊發表在《美國醫學會雜志》上的中國腦卒中一級預防（CSPPT）臨床試驗研究結果。

此項隨機雙盲臨床試驗共納入20702名無腦卒中和心肌梗死病史的成人高血壓患者，給予含有10毫克依那普利和0.8毫克葉酸的單片復方制劑，或者單純依那普利片。4年半的觀察顯示，雖然兩組患者血壓控制均良好，但聯合使用葉酸組人群首發腦卒中的比例約為2.7%，顯著低于單純降壓藥組（3.4%）。此外，首發缺血性腦卒中及心血管事件復合終點的風險也分別降低24%和20%。

但是在更大規模的國際薈萃分析數據庫中，對這個結論采取比較謹慎的態度。

2017年發表在The Cochrane database of systematic reviews的薈萃分析Homocysteine‐lowering interventions for preventing cardiovascular events（降低同型半胱氨酸干預措施預防心血管事件），納入了15項隨機對照試驗。

◎ 圖：The Cochrane database of systematic reviews

這個薈萃分析的結論之一是，與依那普利相比，依那普利+葉酸對中風的影響尚不確定。而在其他一些薈萃分析當中，也沒有發現補充葉酸在預防中風中有明顯的效果。

這也是胡大一教授提到的，“無論是在國內還是國外，氨葉片都沒有大規模循證醫學有效性和安全性的證據。”

此外，對于高同型半胱氨酸血癥的標準，胡大一教授與霍勇教授也持相反的意見。國際上大多數將Hcy正常值定位5-15umol/L，胡大一教授表示，但在霍勇教授等人的更改下，目前《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》、《H型高血壓診斷與治療專家共識》及最新的《高同型半胱氨酸血癥診療專家共識》（2020）均將Hcy值≥10umol/L定義為高同型半胱氨酸血癥（簡稱“高血同”），這樣就人為地造成了超過70%的高血壓患者同時也是高同型半胱氨酸血癥患者。

◎ 在非藥物狀態下，非同日3次以上，測量收縮壓大于等于140mmHg和/或舒張壓大于等于90mmHg，即可以診斷為高血壓。

上述說到底也只是兩位心血管領域的專家進行的學術爭論，但其背后卻帶動了龐大的產業鏈，讓人不得不深思。

據胡大一教授稱，國產依那普利單藥的價格為4.95元/盒（16片，10mg，每日一次，每片0.3元），國產葉酸0.8mg 的價格約為0.04元，兩藥合用患者每日費用約0.34元；而“依葉片”的平均價格為65元/盒（天貓阿里健康、京東大藥房）（10mg/0.8mg，10片裝，每日一次），達到每片6.5元，價格飆升19倍。

當然，我們需要強調的是，由于不同人種、不同生活習慣存在著明顯的差異，國外的研究不一定完全能指導中國人的用藥，這也是為什么各國的藥品審批機構在確定藥物是否能上市前，需要拿到本國人群參與的臨床研究證據，但國外高質量的研究成果可以作為重要的參考資料。

回到事件的本身，無論誰對誰錯，最終結果還是需要嚴格的醫學研究來說話，而不是靠某一位專家來決定。

畢竟背后，是我國兩億多高血壓患者的診療選擇！